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国民健康保険の給付

給付の一覧

 医療機関を受診するとき

健康保険証と高齢受給者証(70~74歳)を医療機関で提示すれば、下記の自己負担割合(2~3割)の支払いで済みます。(ただし、入院時の食事代は別途自己負担があります。)

健康保険証を医療機関へ提示しないときは、原則として全額自己負担になりますので、医療機関を受診するときは忘れずに持参してください。

 

◎自己負担割合

・小学校就学前…2割負担

・小学校就学後から70歳末満…3割負担

・70歳以上75際未満…2割負担または3割負担(70歳になる誕生月の翌月1日(1日生まれの人は誕生月1日)から適用されます)

※住民税課税標準額が145万円以上の人であって、同一世帯の基礎控除後の総所得金額が210万円超の場合は、その世帯に属する70歳以上の人(後期高齢者医療対象者を除く)は、「現役並み所得者」として、3割負担となります。

 

 療養費

<給付内容>

以下のような場合はいったん全額自己負担となりますが、10割負担した医療費のうち一部自己負担金相当額を除いた金額が、審査決定後に支給されます。

 

<給付対象>   

(1)医師が必要と認めた治療用補装具をつけたとき。(コルセット・弾性ストッキングなど)
(2)保険医療機関がない地域で病気や負傷により、緊急その他のやむを得ない事由から保険医療機関でない病院・診療所を受診したときで、保険者がその事由を認めたとき。(海外旅行中(治療目的の渡航を除く)の急病など)     
(3)被保険者が健康保険証を提示しないで医療機関を受診したときで、健康保険証を提示しなかったことが緊急その他のやむを得ない事由によると保険者が認めたとき。(旅行中の急病など)
(4)その他、健康保険適用内の給付について被保険者の責に帰し得ない特別の事由により現物給付を受けられなかったと保険者が認めたとき。

 

<受給方法>

○保険者(保険医療課)へ申請。

○(1)の場合の必要書類等

・手続きに来る人の顔写真付の身分確認証(免許証、個人番号カード等)、もしくは顔写真のない身分確認証やその他本人確認書類を2点

・申請対象者の国民健康保険証、個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・世帯主の個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・認印

・世帯主名義の通帳

・医師の意見書・装着証明書

・補装具の領収証・明細書原本

・装着時の写真(靴型装具の場合)

○(2)、(3)、(4)の場合の必要書類等

・手続きに来る人の顔写真付の身分確認証(免許証、個人番号カード等)、もしくは顔写真のない身分確認証やその他本人確認書類を2点

・申請対象者の国民健康保険証、個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・世帯主の個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・認印

・世帯主名義の通帳

・医療費等の領収証原本

・診療報酬明細書(外国語の場合は翻訳添付)

・特別の事情にかかる理由書

・パスポート原本(海外療養費の場合)ほか

※ただし申請内容により必要なものが異なります。詳しくはお問合せ下さい。

 

 高額療養費(高額療養費支給申請、限度額適用認定証交付申請)

<給付内容>

月の1日から末日までの1か月分の医療費が自己負担限度額を超えたときに、申請して認められると世帯の所得に応じて、自己負担限度額を超える医療費分を保険者が負担します。

(1)【高額療養費支給申請】 自己負担限度額を超える医療費分が、審査決定後に支給されます。

(2)【限度額適用認定証交付申請】 医療機関での支払時に自己負担限度額を超える医療費分が、交付申請日の属する月から減額されます。

 

<給付対象>

(1)【高額療養費支給申請】 高額な医療費を医療機関へ支払ったとき。(医療費支払い後) 

(2)【限度額適用認定証交付申請】 医療機関での支払時に高額療養費分の減額を受けるとき。(医療費支払い前)

ただし、70歳以上の人は現役並み所得者( I  と II )及び住民税非課税世帯の人のみが交付対象者です。

 

<受給方法>

(1)【高額療養費支給申請】

○保険者(保険医療課)へ申請。

○必要書類等

・手続きに来る人の顔写真付の身分確認証(免許証、個人番号カード等)、もしくは顔写真のない身分確認証やその他本人確認書類を2点

・申請対象者の国民健康保険証、個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・世帯主の個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・認印

・世帯主名義の通帳

・医療費の領収証原本

 

(2)【限度額適用認定証交付申請】

○限度額適用認定証を医療機関へ提示。

限度額適用認定証の交付は事前に保険者(保険医療課)へ申請。

○必要書類等

・手続きに来る人の顔写真付の身分確認証(免許証、個人番号カード等)、もしくは顔写真のない身分確認証やその他本人確認書類を2点

・申請対象者の国民健康保険証、個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・世帯主の個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・認印

・国民健康保険税の納付を確認できる領収証等(申請日の10日以内に納付書払いしている場合)

 

70歳未満の人の自己負担限度額

1か月の負担が21,000円を超えた医療機関のみ合算対象になります。(ただし、同じ医療機関でも入院・通院・歯科で別々に計算します。) 

・院外処方の薬代は、処方した病院の外来分として計算できます。

 

◎平成27年1月診療分より

区分※1 限度額

住民税

課税世帯

252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 〈140,100円〉※2

167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 〈93,000円〉※2

80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 〈44,400円〉※2

57,600円 〈44,400円〉※2

住民税

非課税世帯

35,400円 〈24,600円〉※2

 

70歳以上の人の自己負担限度額

・受診した医療機関の分がすべて計算の対象になります。

 

◎平成30年8月診療分より

(平成30年7月以前の自己負担限度額についてはお問い合わせください。)

区分※1 入院+外来(世帯ごと)

現役並み所得者

(3割負担世帯)

III

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

〈140,100円〉※2

II

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

〈93,000円〉※2

I

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

〈44,400円〉※2

区分※1 外来(個人ごと) 入院+外来(世帯ごと)

一般所得者

(課税世帯)

18,000円

【年間上限 144,000円】※3

57,600円

〈44,400円〉※2

低所得者

(非課税世帯)

II 8,000円 24,600円
I 15,000円

 

※1 各区分の所得要件は以下の通りです。

・区分ア…旧ただし書き所得が901万円超の世帯

・区分イ…旧ただし書き所得が600万円超~901万円以下の世帯

・区分ウ…旧ただし書き所得が210万円超~600万円以下の世帯

・区分エ…旧ただし書き所得が210万円以下の世帯

・区分オ…世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税である世帯

・現役並みIII…課税所得が690万円以上

・現役並みII…課税所得が380万円以上690万円未満

・現役並みI…課税所得が145万円以上380万円未満

・一般…「現役並み所得者」「低所得者」以外の人

・低所得II…世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税の世帯のうち、「低所得者I」以外の人

・低所得I…世帯主及び国民健康保険被保険者全員が住民税非課税であって、その世帯の総所得金額が0円の人(ただし、公的年金収入が80万円を超える人が世帯にいる場合を除く)

 

※2 過去12か月に世帯で4回以上自己負担限度額を超えたときの4回目以降の金額。

 

※3 8月から翌年7月までの1年間の自己負担の上限額。

 

 入院時食事代の減額を受けるとき(標準負担額減額認定証交付申請)

<給付内容> 

入院時の食事代の自己負担額は1食あたり460円ですが、標準負担額減額認定証を提示することで、医療機関での支払時に交付申請日の属する月の1日からの食事代が下記金額に減額されます。

  適用区分  「オ」または「低II」  …  460円 → 210円

  適用区分     「低I」      …  460円 → 100円

ただし、医療機関等への証の提示が遅れると、減額の開始日も遅れることがあります。また、申請や提示が遅れた場合に減額されなかった食事代差額分は原則戻ってきません。

※適用区分が「オ」または「低II」の人は、過去12か月間の入院期間が合計90日を超える場合、長期認定を受けることで食事代がさらに減額(210円 → 160円)されることがあります。詳しくはお問い合わせください。

 

<給付対象>

住民税非課税世帯の人。(自己負担限度額の区分が「オ」「低I」「低II」の人)

 

<受給方法> 

○標準負担額減額認定証を医療機関へ提示。

標準負担額減額認定証の交付は事前に保険者(保険医療課)へ申請。

○必要書類等

・手続きに来る人の顔写真付の身分確認証(免許証、個人番号カード等)、もしくは顔写真のない身分確認証やその他本人確認書類を2点

・申請対象者の国民健康保険証、個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・世帯主の個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・認印

 

 特定疾病の負担軽減を受けるとき(特定疾病療養受療証交付申請)

<給付内容> 

医療機関での支払時に自己負担限度額が減額されます。

 

<給付対象>

長期にわたって高額な医療費が必要となる特定の疾病(慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群)で療養中のとき。

 

<受給方法> 

○特定疾病療養受療証を医療機関へ提示。

特定疾病療養受療証の交付は事前に保険者(保険医療課)へ申請。

○必要書類等

・手続きに来る人の顔写真付の身分確認証(免許証、個人番号カード等)、もしくは顔写真のない身分確認証やその他本人確認書類を2点

・申請対象者の国民健康保険証、個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・世帯主の個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・認印

・特定疾病療養受療証交付申請書兼医師の意見書

 

 移送費

<給付内容> 

移送費の一部が審査決定後に支給されます。

 

<給付対象> 

病気や負傷により、緊急その他のやむを得ない事由から、医師の指示により被保険者を医療機関に移送したときで、保険者がその事由を認めたとき。

 

<受給方法> 

○保険者(保険医療課)へ申請。

○必要書類等

・手続きに来る人の顔写真付の身分確認証(免許証、個人番号カード等)、もしくは顔写真のない身分確認証やその他本人確認書類を2点

・申請対象者の国民健康保険証、個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・世帯主の個人番号(マイナンバー)の分かるもの(通知カード、個人番号カード等)

・認印

・世帯主名義の通帳

・医師の意見書・証明書

・費用の領収証原本

 

 出産育児一時金

<給付内容>

国民健康保険の加入者が妊娠4か月(85日)以上で出産したときに出産育児一時金が支給されます。

※勤務先の健康保険に加入している方は、勤務先の担当窓口で確認してください。

※妊娠4か月(85日)以上の流産や死産も支給対象となります。

<支給額>

  • 産科医療補償制度加入の分娩機関での出産   ・・・ 出生児一人につき42万円
  • 産科医療補償制度非加入の分娩機関での出産 ・・・ 出生時一人につき40万4,000円

 

<支給方法>

  • 直接支払制度

市が医療機関などに直接出産育児一時金を支払います。出産費用が42万円を超えた場合は超過分のみの自己負担となり、下回った場合は市への申請により差額が世帯主に支給されます。

  • 直接支払制度を利用しない場合

直接支払制度を利用せず、世帯主の口座への支給を希望する方は、その旨を医療機関などに申し出ていただき、保険医療課の窓口で支給申請をしてください。ただし、その場合の出産費用は一旦自己負担することになります。

 

<必要書類>

保険証、印鑑、費用内訳の分かる領収証・明細書、世帯主名義の通帳

死産・流産の場合は、妊娠週数の分かる「医師の証明書」や「埋・火葬許可証」の写し等

 

◆社会保険から支給される可能性のある場合◆

加入者(分娩者)が国民健康保険加入前に職場の健康保険に本人として1年以上加入しており、退職後6か月以内に出産した場合は、職場の健康保険より支給されることがあります。前勤務先に支給の有無を確認してください。

 

 葬祭費

<給付内容>

国民健康保険の加入者が死亡したときに、葬儀を執り行った方(喪主)に30,000円を支給します。

 

<必要書類>

保険証、印鑑、喪主名義の通帳

 

給付全般についてのご注意

  1. 国民健康保険資格取得・喪失の届出は14日以内に行ってください。届出が遅れた場合、届出日前の医療費が全額自己負担になってしまうことがあります。
  2. 国民健康保険税の未納または分納があるときは、給付が制限されることがあります。また、高額療養費(2)に記載の「限度額適用認定証」は交付できません
  3. 国民健康保険の給付金は原則として審査決定後に支給します。そのため支給までには申請から3~6ヶ月程度かかります。
  4. 給付額は申請日現在で判明している被保険者の世帯状況(住民登録・所得申告・その他の資格情報)により決定しますが、世帯状況の変更が後日判明したときは再度審査を実施し給付額を算出します。そのため支給した給付金の全部または一部を後になって返還していただくことがあります。
  5. 給付金は原則として世帯主名義の口座へ振込みます。世帯主名義以外の口座への振込みを希望される場合は、別途委任状が必要です。
  6. 給付金を請求する権利は2年で消滅します。療養費は療養を受けた日の翌日から2年以内、高額療養費は診療日の属する月の翌月の1日から2年以内に申請してください。
  7. 同一世帯以外の人が申請手続きをされるときは、委任状が必要になることがあります。詳しくはお問い合わせください。
お問い合わせ先
桜井市役所 福祉保険部 保険医療課 保険年金係
〒633-8585 桜井市大字粟殿432-1
電話:0744-42-9111
国民健康保険(内線521・523)・年金(内線528)
FAX:0744-42-9140
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