重度心身障害者医療費受給資格証交付(更新)申請書 兼 重度心身障害者医療費助成金支給申請書
申請書様式
概要
心身障害者の保健向上に寄与するとともに障害者福祉の増進を図ることを目的に医療費の一部を助成しています。
【つきましては、申請書に必要事項を記入して申請書を保険医療課へ提出してください。】
用途
通院・入院した時に助成をします。
提出書類（様式、添付書類）
重度心身障害者医療費受給資格証交付(更新)申請書 兼 重度心身障害者医療費助成金支給申請書 (PDFファイル: 124.5KB)
国民健康保険高額療養費支給申請書（福祉医療受給世帯用） (PDFファイル: 127.2KB)
申請できる方
本市に居住する75歳未満で、身体障害者手帳1級・2級または療育手帳A1、A2級の交付を受けている方。（但し、後期高齢者医療制度該当者及び生活保護該当者を除く）
申請に必要なもの
対象となる方が記載されている健康保険証（又は組合証）・身体障害者手帳・療育手帳・振込先のわかる通帳等をご持参ください。（注意：所得のわかる証明が必要となる場合があります。）
所得のわかる証明について
1月から7月の間に有効となる申請の場合は前々年中の、8月～12月の間に有効となる申請の場合は前年中の本人・配偶者及び扶養義務者のそれぞれの所得がわかる証明（控除額・扶養人数などがわかる課税証明等）が必要となります。
ただし、上記の証明が桜井市で発行可能な場合には、証明を添付していただく必要はありません。
また、マイナンバーを利用した情報連携が可能となりましたので、地方税関係情報の取得に関する同意書の提出があれば原則、証明書の添付は必要ありません。
所得制限
本人・配偶者及び扶養義務者のそれぞれの所得から各控除額を引いた額が、旧国民年金法施行令に定める老齢福祉年金の支給制限額未満であれば助成の対象となります。
旧国民年金法施行令に定める老齢福祉年金の支給制限額 (PDFファイル: 16.0KB)
注意事項
- 健康保険の給付対象（療養費・高額療養費等）になるときは、その給付金額を除いた金額です。
- 学校、幼稚園、保育所等でけがをして独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付を受けられるときは助成対象外です。
- 交通事故など第三者行為の損害賠償請求の対象となるときは助成対象外です。
- 上記の2,3に該当するときは受給資格証は使用しないでください。
手数料
無料
受付窓口
保険医療課 医療係
受付時間
午前8時30分～午後5時15分
（ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。）
備考
更新用の申請書は毎年6月中にお送りいたします。
郵送による申請方法
更新の申請以外は、郵送による申請はできません。
お問い合わせ
〒633-8585 桜井市大字粟殿432-1
電話：0744-42-9111（内線2772・2773）
ファックス：0744-42-9140
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年02月15日