重度心身障害老人等医療費助成交付(更新)申請書・重度心身障害老人等医療費助成金支給申請書

申請書様式

心身障害者の保健向上に寄与するとともに障害者福祉の増進を図ることを目的に医療費の一部を助成しています。

【つきましては、申請書に必要事項を記入して申請書を保険医療課へ提出してください。】

通院・入院した時に助成をします。

本市に居住する65歳以上の後期高齢者医療制度に加入している方で心身障害者医療費助成事業の対象となる障害を持つ方（身体障害者手帳1級・2級または療育手帳A級の交付を受けている方）、75歳以上で母子医療費助成事業の対象となる方

対象となる方が記載されている後期高齢者医療被保険者証・身体障害者手帳・療育手帳・振込先のわかる通帳等をご持参ください。（注意：所得のわかる証明が必要となる場合があります。）

1月から7月の間に有効となる申請の場合は前々年中の、8月～12月の間に有効となる申請の場合は前年中の本人・配偶者及び扶養義務者のそれぞれの所得がわかる証明（控除額・扶養人数などがわかる課税証明等）が必要となります。

ただし、上記の証明が桜井市で発行可能な場合には、証明を添付していただく必要はありません。

本人・配偶者及び扶養義務者のそれぞれの所得から各控除額を引いた額が、旧国民年金法施行令に定める老齢福祉年金の支給制限額未満であれば助成の対象となります。

母（またはこれに準じる方）及び扶養義務者の所得から各控除額を引いた額が、児童扶養手当施行令の支給制限額未満であれば助成の対象となります。

無料

保険医療課医療係

午前8時30分～午後5時15分

（ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。）

更新用の申請書は毎年9月頃にお送りいたします。

更新の申請以外は、郵送による申請はできません。

桜井市役所　市民生活部　保険医療課　医療係
〒633-8585　桜井市大字粟殿432-1
電話：0744-42-9111（内線2772・2773）
ファックス：0744-42-9140
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