国民健康保険 特定疾病療養受療証交付申請
申請書様式
概要
- 人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
- 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害、又は先天性血液凝固第9因子障害等(血友病)
- 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(血液凝固因子製剤の投与に起因するものに限る)
上記に当たる方は特定疾病療養受療証を医療機関で提示すると、1ヶ月(1日から末日まで)のひとつの病院での窓口負担が1万円(1の場合、世帯の国民健康保険課税所得が600万円以上の方は2万円)になります。(この疾病に係る治療分のみ)
提出書類(様式、添付書類)
国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 (PDFファイル: 81.9KB)
申請できる方
桜井市国民健康保険に加入している方
申請に必要なもの
- 手続きに来る人の本人確認ができるもの(マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等写真付き1点又は写真なし2点以上)
- 申請対象者の国民健康保険証、マイナンバーの分かるもの(マイナンバーカード、通知カード)
- 世帯主のマイナンバーの分かるもの(マイナンバーカード、通知カード)
- 特定疾病療養受療証交付申請書兼医師の意見書
- 別世帯の方が代理で申請する場合は、委任状
受付窓口
保険医療課 保険年金・徴収係 (桜井市役所 本庁1階 3番窓口)
受付時間
午前8時30分~午後5時15分 (ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。)
備考
申請のあった月の1日からの適用になります。(申請のあった月の途中から桜井市国保に加入した場合は加入日から)
それ以前から治療を受けている場合は、適用前は通常の負担割合での窓口負担になりますのでご注意ください。
郵送による申込方法
事前にお問い合わせのうえ、申請書に必要事項を記入し、その他必要書類とともに郵送してください。
お問い合わせ
桜井市役所 市民生活部 保険医療課 保険年金・徴収係
〒633-8585 桜井市大字粟殿432-1
電話:0744-42-9111(内線2764・2765)
ファックス:0744-42-9140
メールフォームによるお問い合わせ
更新日:2022年03月01日