国民健康保険 療養費支給申請
申請書様式
概要
下記のような時は、いったん全額負担となりますが、申請いただき審査した後、審査決定された金額のうち自己負担分(医療機関受診時の負担割合)控除後の金額を療養費として支給します。
- 医師が必要と認めた治療用補装具を付けたとき
- 保険証なしで診察を受けた時や、海外で診察を受けた時でやむを得ない事情があったと保険者が認めたとき
- その他、健康保険適用内の給付について、被保険者の責に帰し得ない特別の事情により現物給付を受けられなかったと保険者が認めたとき
提出書類(様式、添付書類)
国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 118.1KB)
申請できる方
治療時に桜井市国民健康保険にご加入の方
申請に必要なもの
- 手続きに来る人の本人確認ができるもの(マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等写真付き1点又は写真なし2点以上)
- 申請対象者の国民健康保険証、マイナンバーの分かるもの(マイナンバーカード、通知カード)
- 世帯主のマイナンバーの分かるもの(マイナンバーカード、通知カード)
- 医師の意見書・装着証明書
- 補装具の領収書・明細書原本
- 装着時の写真(靴型装具の場合)
- 世帯主名義の通帳(振込先の分かるもの)
- 別世帯の方が代理で申請する場合は、委任状
注意:上記は治療用補装具を付けられた時の申請に必要なものです。その他の理由での申
請時は、必要なものが異なります。
詳しくはお電話にてお問い合わせください。
受付窓口
保険医療課 保険年金・徴収係 (桜井市役所 本庁1階 3番窓口)
受付時間
午前8時30分~午後5時15分
(ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。)
備考
注意:領収証原本の返却を希望される場合は、申請時にお申し出ください。
郵送による申込方法
事前にお問い合わせのうえ、申請書に必要事項を記入し、その他必要書類とともに郵送してください。
お問い合わせ
桜井市役所 市民生活部 保険医療課 保険年金・徴収係
〒633-8585 桜井市大字粟殿432-1
電話:0744-42-9111(内線2764・2765)
ファックス:0744-42-9140
メールフォームによるお問い合わせ
更新日:2022年03月01日