記載例　

第５号様式（第２３条関係）

防 犯 カ メ ラ 運 用 状 況 報 告 書
　　　　○○年○○月○○日　　
　（宛先）
桜井市長　松 井 正 剛　様
【設置者】
住所　　　　奈良県桜井市大字○○番地の○
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　○○自治会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名　　会長　　○○　○○　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者連絡先　０７４４（　）　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯　　　　　　　　　　　　
　　　　　　○○年度における、防犯カメラの設置・活用状況について、以下のとおり報告します。
設　　　置　　　状　　　況	
設置年度及び台数	○○年度	○　台	
故障の有無	有・無（有りの場合：　　○○年○月○日故障、○月○日修理済み）	
備考		
　

活　　　用　　　状　　　況	
問合・提供回数	問合せを受けた回数	　　
３回	画像を提供した回数	
１回	
活用例
※画像を提供した場
　合は、その活用さ
　れた内容を記載
　してください。
例：○月○日、どこで発
生した強盗事件につき、
○警察署に画像を提出。	○月○日、桜井市○○付近において発生したひったくり事件につき、○○月○○日、桜井警察署から依頼を受け、画像を提出した。	

管理責任者	責任者の変更
(有・無)	氏名	変更者の氏名等記載	
		住所		
	(変更日)　  年　　月　　日	電話番号		
取扱担当者	担当者の変更
(有・無)	氏名		
		住所		
	(変更日)　  年　　月　　日	電話番号