第５号様式（第２３条関係）

防 犯 カ メ ラ 運 用 状 況 報 告 書
　　　　年　　月　　日　　
　（宛先）
桜井市長
【設置者】
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者連絡先

　　　　　　　年度における、防犯カメラの設置・活用状況について、以下のとおり報告します。
設　　　置　　　状　　　況	
設置年度及び台数	　　　　　　年度	　　　　　　　　　　台	
故障の有無	有・無（有りの場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		
　

活　　　用　　　状　　　況	
問合・提供回数	問合せを受けた回数	　　
回	画像を提供した回数	
回	
活用例
※画像を提供した場
　合は、その活用さ
　れた内容を記載
　してください。
例：○月○日、どこで発
生した強盗事件につき、
○警察署に画像を提出。		

管理責任者	責任者の変更
(有・無)	氏名		
		住所		
	(変更日)　  年　　月　　日	電話番号		
取扱担当者	担当者の変更
(有・無)	氏名		
		住所		
	(変更日)　  年　　月　　日	電話番号