第１号様式（第７条関係）
申請№（　　　　　　　）
桜井市一般不妊治療費助成金交付申請書
年　　月　　日
桜井市長　様
申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
（口座名義人と同一）
電話番号

関係書類を添えて、下記のとおり一般不妊治療費の助成を申請します。
（現在、他の市町村等で同種の助成を受けている場合は、助成できません。）
対

象

者	（ふりがな）		生年月日	
	夫氏名	
	年　月　日生（　　歳）	
	（ふりがな）		生年月日	
	妻氏名	
	年　月　日生（　　歳）	
	住所（※1）
夫婦の住所	郵便番号
電話	
	住所（※2）
夫・妻	郵便番号
電話	
	加入医療保険（夫）	［種別］　市町村国保・組合国保・健保・共済・その他（　　　　　　　　）
［保険者番号］（　　　　　　　　　　）　　［区分］本人・被扶養者	
	加入医療保険（妻）	［種別］　市町村国保・組合国保・健保・共済・その他（　　　　　　　　）
［保険者番号］（　　　　　　　　　　）　　［区分］本人・被扶養者	

過去にこの助成を受けたことがありますか。
ない・ある　→　過去（　　　　　）回受けた。（　 　　）年（　　　　）月頃
助成金を受けた自治体は（　　    　 　 市町村・その他　　　　　　　　）	
上記の太枠内に御記入ください。◎申請の際に印鑑と健康保険証をお持ちください。
※1：夫婦の住所を記入。※2：単身赴任等で夫と妻の住所が異なる場合に記入。
添付書類	1.　一般不妊治療等証明書（第2号様式）、領収書、請求書（第3号様式）
2.　法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類（裏面同意書（第5号様式）記入の場合、不要）
3.　住所地を証明する書類（裏面同意書（第5号様式）記入の場合、不要）、市税等の滞納がないことを証明する書類（納税証明書）	

申請受理年月日		承認・却下	決定年月日		
受給者番号		決定額	円