第3号様式（第7条関係）

さくらい応援クーポン2026換金請求書
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　

（宛先）桜井市長

　下記のとおり、使用されたさくらい応援クーポン2026を添えて換金の請求をします。

記
①事業所名等（請求者）
登録番号	

所在地	

登録店名	

代表者名	
　	

電話番号	

②換金請求金額
さくらい応援
クーポン2026単価(Ａ)	
さくらい応援
クーポン2026枚数（Ｂ）	
請求金額
（Ａ）×（Ｂ）	

1枚
　1,000円	

枚	
円	

令和  　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日　特定取引分