第1号様式（第5条関係）
さくらい応援クーポン2026登録店申込書兼誓約書
　　年　　月　　日　
（宛先）桜井市長

さくらい応援クーポン2026登録店への登録を下記のとおり申請します。
記
郵便番号	
〒　　　－　　　　	

所在地	
桜井市	

ﾌﾘｶﾞﾅ	
	
登録番号	

事業所名
（店舗名）	
	
※記入不要	

代表者名	

電話番号	

業　種	
　　　　　/訂正する場合、訂正業種に☑をお願いします。
□飲食業　□小売業　□サービス業　□その他（　　　　　）	

種　別	
/訂正する場合、訂正業種に☑をお願いします。
□小規模登録店　□その他登録店	

担当者名	

　振込口座(上記代表者名の振込口座の情報を記載してください。)
金融機関名	
	
支店・支所名　　　　　　　	

預金科目	
普通　・　当座	

口座番号(右詰め)	

	

	

口座名義	
カナ	

	
漢字	

ゆうちょ銀行	
通帳記号（6行目がある場合は、※欄に御記入ください）	
	
通帳番号（右詰めでお書きください）	

	

ゆうちょ銀行の場合は、貯金通帳の見開き左上又はキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。	

1	

	

0	
※	

	

	

	

	

	

	

	

	

口座名義	
カナ	

	
漢字	

	
申込にあたり「さくらい応援クーポン2026登録店募集要領」を遵守することに同意し、クーポンの取扱いに関し不正行為を行わないこと及び本記載内容に虚偽がないことを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　署名