県外等の医療機関で受ける予防接種費用助成（償還払い）について

桜井市内に住民登録をしている人が、県外等の桜井市と委託契約を行っていない医療機関で定期予防接種を受ける場合に、事前に手続きをすることで予防接種の償還払いが受けられます。

接種時に必要となる定期予防接種依頼書の発行手続きに3週間程度かかりますので、接種日までに余裕を持って手続きしてください。

ロタウイルス・B型肝炎・小児用肺炎球菌・五種混合・四種混合・Hib（ヒブ）・BCG・MR（麻しん風しん）・水痘・日本脳炎・二種混合・HPV（ヒトパピローマウイルス）​​​​​​

（注意）定期接種以外の予防接種は対象外です。

予防接種を受けた日の属する年度における桜井市と委託医療機関の委託契約単価と、実費で負担した予防接種費用のいずれか低い方の額を助成します。

（注意）接種費用が桜井市が定める委託契約単価を超えた分については、自己負担となりますのでご了承ください。

(1)申請をする前に接種を希望する医療機関へ確認する

・償還払い（定期予防接種依頼書）での接種が可能か否かについて。

・ロタウイルスやHPV（ヒトパピローマウイルス）の予防接種を受ける場合は、取り扱いワクチンの種類。

(2)接種を受ける前（おおむね3週間前まで）に「定期予防接種依頼書」発行の手続きをする

・上記（1）の内容を確認した上で、予防接種を受ける日の3週間前までにけんこう増進課に「定期予防接種（承認書・依頼書）交付願」（様式第5号）を提出し、申請してください。申請は窓口に来所いただくか、郵送での手続きも可能です。

・申請は年度ごとに必要です。申請される年度の3月末までに接種予定のワクチンについてまとめて申請できます。

（注意）申請内容について確認させていただく場合がありますので、必ず日中連絡のつく電話番号を記入してください。

（注意）申請者は、原則、未成年（18歳未満）の方は保護者、成人（18歳以上）の方は本人が申請します。本人または家族から申請するのが困難な場合は、けんこう増進課までご相談ください。

様式第5号 定期予防接種（承認書・依頼書）交付願(PDFファイル:98.6KB)

様式第5号 定期予防接種（承認書・依頼書）交付願（記載例）(PDFファイル:146.5KB)

(3)県外の医療機関で予防接種を受ける

・接種を受ける際に、下記1～3を医療機関へ提出し、予防接種を受けます。

1.桜井市が発行した「定期予防接種依頼書」

2.桜井市の予防接種予診票

3.母子健康手帳

・接種費用はいったん全額お支払いいただき、領収書（接種日・ワクチン名・接種料金・医療機関名が記載されているもの）と予防接種予診票（市役所控）を必ず受け取ってください。

(4)予防接種費用の償還払い申請をする

・接種後に、下記の書類を添えて申請してください。

1.接種当日の領収書（コピーは不可、領収書の返還はできません）

2.定期予防接種償還払い申請書兼請求書（様式第11号）

3.印鑑

（注意）郵送の場合、申請書に押印（シャチハタ不可）を必ずお願いします。

4.母子健康手帳

（注意）郵送の場合、「出生届出済証明」と「予防接種の記録」のページをコピーして同封してください。

5.予防接種予診票（市役所控）

6.振込口座が確認できるもの（通帳またはキャッシュカード）

（注意）口座名義人は申請者と同一に限ります（申請者と異なる場合は委任状が必要です）。

（注意）郵送の場合、通帳またはキャッシュカードのコピーを同封してください。

・申請期日は、接種日から翌年度の5月末までです。

・申請後、1～2か月後に指定口座に振り込みます。振込についての通知はしませんので、ご自身で記帳の上ご確認ください。

様式第11号 定期予防接種償還払い申請書兼請求書(PDFファイル:166.8KB)

様式第11号 定期予防接種償還払い申請書兼請求書（記載例）(PDFファイル:177KB)