桜井市外（奈良県内）の医療機関で受ける予防接種の申請について

定期予防接種は、住民票がある市町村で接種することが原則ですが、里帰り等の事情により桜井市外の医療機関での接種を希望する場合、事前に申請して「定期予防接種承認書」の交付を受ける必要があります。

接種後に発行はできませんので、必ず接種前に申請が必要です。

（注意）市外の医療機関が桜井市委託医療機関の場合、接種費用は無料です。委託医療機関以外（奈良県外など）で接種する場合は、償還払いの申請が必要です。

定期予防接種承認書の申請手続きについて​​​​​​

1.けんこう増進課に連絡し、希望の医療機関が委託医療機関か確認してください。

2.下記にある「定期予防接種承認書交付願」（様式第5号）に必要事項を記入の上申請してください。申請後、「定期予防接種承認書」「（医療機関あての）予防接種請求書」を交付します。

申請は窓口に来所いただくか、郵送での手続きも可能です。

様式第5号 定期予防接種（承認書・依頼書）交付願(PDFファイル:98.6KB)

様式第5号 定期予防接種（承認書・依頼書）交付願（記載例）(PDFファイル:147.3KB)

（注意）申請は年度ごとに必要です。申請される年度の3月末までに接種予定のワクチンについてまとめて申請できます。

（注意）申請内容について確認させていただく場合がありますので、必ず日中連絡のつく電話番号を記入してください。

（注意）申請者は、原則、未成年（18歳未満）の方は保護者、成人（18歳以上）の方は本人が申請してください。本人または家族から申請するのが困難な場合は、けんこう増進課までご相談ください。

3.市外の医療機関で以下の書類を提出し、予防接種を受けてください。

・桜井市が発行した「定期予防接種承認書」

・医療機関宛ての「予防接種請求書」

・桜井市の予防接種予診票

・母子健康手帳

（注意）定期予防接種承認書を提出した場合、医療機関窓口での支払いは不要です。