医療費助成金支給申請書 （子ども・ひとり親家庭等）
申請書様式
概要
子ども・ひとり親家庭等の医療費助成受給者が県外で受診したときや、受給資格証を提示しないで受診したときに助成金を申請するための申請書です。
用途
通院・入院時の、医療費（保険適用分に限る）の一部を助成申請するためのものです。
提出書類（様式、添付書類）
子ども医療費助成金支給申請書 (PDFファイル: 88.7KB)
ひとり親家庭等医療費助成金支給申請書 (PDFファイル: 89.7KB)
申請に必要なもの
- 医療機関の領収書の原本
（受給者の名前、診療年月、診療日数、保険診療点数、自己負担額の記載のあるもの） - 健康保険証（又は組合員証）の原本
- 振込先を確認できるもの（通帳等）
- 医療費が高額となり、健康保険から高額療養費等が給付される場合は、支給決定通知など給付額を明らかにできるもの
注意事項
- 健康保険の給付対象（療養費・高額療養費等）になるときは、その給付金額を除いた金額です。
- 学校、幼稚園、保育所等でけがをして独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付を受けられるときは助成対象外です。
- 交通事故など第三者行為の損害賠償請求の対象となるときは助成対象外です。
- 上記の2、3に該当するときは受給資格証は使用しないでください。
手数料
無料
受付窓口
保育教育課 手当係 （市役所本庁舎1階）
受付時間
午前8時30分～午後5時15分 （ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。）
郵送による申請方法
郵送による申請もできます。
お問い合わせ
桜井市役所 こども家庭部 保育教育課 手当係
〒633-8585 桜井市大字粟殿432-1
電話：0744-42-9111（内線2212）
ファックス：0744-48-5175
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更新日：2024年04月01日