子ども・ひとり親家庭等医療費助成資格 (変更・喪失）届

申請書様式

概要

子ども・ひとり親医療費助成を受けている受給者に変更（住所・氏名・健康保険・所得状況等）もしくは、喪失（死亡・転出・生活保護等）の異動があった場合に医療費受給資格証の変更を行うための届け出です。

【変更・喪失届に必要事項をご記入の上、保育教育課へ提出してください。】

用途

子ども・ひとり親医療費助成資格を変更又は喪失する場合。

提出書類（様式、添付書類）

子ども医療費助成資格（変更・喪失）届 (PDFファイル: 77.7KB)

ひとり親家庭等医療費助成資格（変更・喪失）届 (PDFファイル: 79.2KB)

国民健康保険高額療養費支給申請書(福祉医療受給世帯用) (PDFファイル: 93.6KB)

届出できる方

子ども・ひとり親医療費助成を受けている受給者（未成年は保護者）

届出に必要なもの

・住所・氏名・健康保険が変わった場合

対象となる方の健康保険の資格確認書や有効期限内の健康保険証（または組合員証）の原本もしくは資格情報のお知らせ（A4サイズ）および医療費受給資格証

（注）ひとり親家庭等医療費助成を受けている方で資格情報のお知らせの場合は、マイナポータルで被保険者を確認するため、対象となる方のマイナンバーカード、パスワード、マイナポータルが使用できるスマートフォン等が必要となります。

・死亡・転出・生活保護等で喪失される場合

医療費受給資格証

手数料

無料

受付窓口

保育教育課手当係

受付時間

午前8時30分～午後5時15分

（ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。）

備考

資格喪失後に医療費受給資格証を使われた場合、医療費助成金を返還していただくことがあります。

郵送による申込方法

郵送による申請もできます。

お問い合わせ

桜井市役所　こども家庭部　保育教育課　手当係
〒633-8585　桜井市大字粟殿432-1
電話：0744-42-9111（内線2212）
ファックス：0744-48-5175
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