重度心身障害者医療費受給資格証再交付申請書

申請書様式

重度心身障害者医療費受給資格証を破損又は紛失した場合に医療費受給資格証を再発行する為の申請書です。

【申請書に必要事項をご記入の上保険医療課へ提出してください。】

医療費受給資格証を破損又は紛失した場合。

重度心身障害者医療の受給者で、医療費受給資格証を破損又は紛失した場合

・受給者の健康保険証（又は組合員証）の原本

・来庁者の本人確認できるもの

・破損した場合は、破損した受給者証

委任状が必要になる場合があります。

無料

保険医療課医療係

午前8時30分～午後5時15分

（ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。）

郵送による申請もできます。

桜井市役所　市民生活部　保険医療課　医療係
〒633-8585　桜井市大字粟殿432-1
電話：0744-42-9111（内線2772・2773）
ファックス：0744-42-9140
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