国民健康保険 高額療養費支給申請

更新日：2022年03月01日

申請書様式

概要

月の1日から末日までの医療費の自己負担額が高額になったとき、 申請して認められると世帯の所得に応じて、 一定の限度額を超えた分が高額療養費として返還される制度です。

提出書類（様式、添付書類）

国民健康保険高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 97.7KB)

申請できる方

桜井市国民健康保険に加入中、 1か月の医療費の支払いが自己負担限度額を超えた方

申請に必要なもの

  • 手続きに来る人の本人確認ができるもの（マイナンバーカード・運転免許証・パスポート等写真付き1点又は写真なし2点以上）
  • 申請対象者の国民健康保険証、マイナンバーの分かるもの（マイナンバーカード、通知カード）
  • 世帯主のマイナンバーの分かるもの（マイナンバーカード、通知カード）
  • 医療費の領収証原本（領収証原本は確認後、窓口にて返却いたします。）
  • 世帯主名義の通帳（振込先の分かるもの）
  • 別世帯の方が代理で申請する場合は、委任状

受付窓口

保険医療課 保険年金・徴収係 (桜井市役所 本庁1階 3番窓口)

受付時間

午前8時30分～午後5時15分

（ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。）

注意

給付決定後に送付する「支給決定通知書」は確定申告などの際に必要ですので、必ず保管しておいてください。

郵送による申込方法

事前に電話にてお問い合わせのうえ、申請書に必要事項を記入し、 その他必要書類とともに郵送してください。

お問い合わせ

桜井市役所　市民生活部　保険医療課　保険年金・徴収係
〒633-8585　桜井市大字粟殿432-1
電話：0744-42-9111（内線2764・2765）
ファックス：0744-42-9140
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