重度心身障害者医療費助成資格 (変更・喪失）届

申請書様式

重度心身障害者医療費助成を受けている受給者に変更（住所・氏名・健康保険・所得状況等）もしくは、喪失（死亡・転出・生活保護等）の異動があった場合に医療費受給資格証の変更を行うための届け出です。

【変更・喪失届に必要事項をご記入の上、保険医療課へ提出してください。】

重度心身障害者医療費助成資格を変更又は喪失する場合。

重度心身障害者医療費助成を受けている受給者（未成年は保護者）

対象となる方が記載されている健康保険証（又は組合証）の原本および医療費受給資格証

医療費受給資格証

無料

保険医療課医療係

午前8時30分～午後5時15分

（ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。）

資格喪失後に医療費受給資格証を使われた場合、医療費助成金を返還していただくことがあります。

郵送による申請もできます。

桜井市役所　市民生活部　保険医療課　医療係
〒633-8585　桜井市大字粟殿432-1
電話：0744-42-9111（内線2772・2773）
ファックス：0744-42-9140
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