委任状（後期高齢者医療）

委任状（後期高齢者医療に関する届出）

後期高齢者医療被保険者証の受け取り、再発行など、後期高齢者医療制度に関するお手続きには、

本人確認書類（写真付き1点または写真なし2点）の提示が必要

です。

本人及び同一世帯の家族以外の方が代理で来庁される場合は、原則として

『委任状』および、代理人の本人確認書類（写真付き1点または写真なし2点）が必要

です。

官公署が発行した写真付きの書類等( マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、在留カード、運転経歴証明書、本人の写真が貼付された各種免許証・許可証・資格証など)
官公署が発行する書類等(健康保険の被保険者証、各種医療証や年金証書など)
その他、本人であることを確認することができる市長が適当と認める書類

ただし、有効期間のあるものについては、有効期間内のもの。マイナンバー通知カード（紙のカード）は本人確認書類として使用できません。

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