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介護保険様式ダウンロード

介護保険関係書類でダウンロードすることができるものを掲載しております。

介護保険サービスの申請書・届出書でダウンロード可能なものを掲載しております。

その他の各種申請書等は桜井市高齢福祉課窓口にございますので、お手数ですが来庁していただくか、申請用紙を郵送いたしますので、ご連絡ください。

居宅介護(予防)支援事業所の方

居宅介護支援取り扱い件数集計表(EXCEL:13.5KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(WORD:52.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届(要支援認定者用).(WORD:52.6KB)

桜井市介護予防ケアマネジメント依頼届出書(事業対象者用)(WORD:52.5KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能)(WORD:55.6KB)

要介護(要支援)認定関係書類開示依頼申請書(事業所用)(EXCEL:29.5KB)

要介護(要支援)認定関係書類開示依頼申請同意書(WORD:24.5KB)

 

 

介護保険施設・事業所の方

桜井市介護保険事業者事故報告書(EXCEL:22.8KB)

 

 

桜井市介護予防・日常生活支援総合事業サービスを提供される方

 

一括して桜井市介護予防・日常生活支援総合事業関連のページに掲載しております。下記リンクよりお進みください。

 

桜井市介護予防・日常生活支援総合事業

 

桜井市で居宅介護支援事業者指定・地域密着型事業所指定を受けようとされる又は既に指定を受けておられる方

 

新規指定申請様式等

桜井市居宅介護支援事業者指定・更新申請書(RTF:113.8KB)

桜井市地域密着型指定申請書(WORD:62KB)

【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:22KB)

【参考様式2】管理者経歴書(WORD:55KB)

【参考様式3】事業所平面図(EXCEL:16.5KB)

【参考様式5】設備・備品等一覧表(WORD:28KB)

【参考様式7】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD:27KB)

【参考様式9】誓約書(WORD:50.5KB)

【参考様式10】事業所勤務介護支援専門員一覧名簿(WORD:31KB)

【参考様式11】運営推進会議参加者名簿(WORD:31.5KB)

各サービスごとの申請書の付表

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(WORD:132.2KB)

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(WORD:138.5KB)

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(WORD:36.5KB)

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(WORD:172KB)

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(WORD:39KB)

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(WORD:58KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(WORD:24.1KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(WORD:56KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(WORD:34.5KB)

看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(WORD:77KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業者の指定に係る記載事項(2単位以降・サテライト含む)(EXCEL:104KB)

サービス事業算定に係る体制等に関する届出書については下記リンクから専用ページへお進みください。

平成30年度介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

提出の際はこちらのチェックリストをご活用ください

申請に係るチェックリスト(WORD:51KB)

指定更新申請・指定変更申請等

桜井市居宅介護支援事業者指定・更新申請書(WORD:22.1KB)

密着型サービス指定更新申請書(WORD:48KB)

居宅介護支援指定内容変更届(WORD:17.6KB)

地域密着型指定内容変更届(WORD:43KB)

介護保険被保険者の方

介護保険発送先変更届出書(WORD:32.5KB)

介護保険被保険者証再交付申請用紙(WORD:33.5KB)

その他

過誤申立依頼書等の請求関係様式は奈良県国民健康保険団体連合会のウェブサイトにアップロードされているものもありますので、そちらもご覧ください。

奈良県国民健康保険団体連合会介護保険事業所ページ

お問い合わせ先
桜井市役所 福祉保険部 高齢福祉課 介護保険係
〒633-8585 桜井市大字粟殿432-1
電話:0744-42-9111(内線286・287・279)
FAX:0744-44-2172
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