指定関係様式について
指定関係様式については下記を参照してください。
居宅介護支援事業所における介護予防支援の指定等の申請について
令和6年4月1日から居宅介護支援事業所でも地域包括支援センターの委託を受けずに要支援者と契約することが可能となりました。
そのため、すでに桜井市の指定を受けている事業所が要支援者と契約する場合は、新たに介護予防支援の指定を受ける必要があります。
指定の希望がある事業所は下記の指定申請書を事業開始日の属する月の3ヵ月前の末日までにご提出ください。
なお新規で居宅介護支援事業所の指定を受ける場合に、一緒に介護予防支援の指定を受けたい事業所は、居宅介護支援の指定申請書と必要書類に加えて介護予防支援の指定申請書を提出していただく必要があります。
管理者は、主任介護支援専門員であることが要件となります。
利用者の保険者ごとに、申請が必要になります。
介護予防支援事業者の指定を受けなくても、地域包括支援センターからの委託により介護予防支援事業を行うことは、引き続き可能です。
法人の登記事項証明書及び運営規程に、介護予防支援事業を行っている旨を記載してください。
介護予防支援事業所指定時及び更新時の手数料は徴収いたしません。
指定（更新）申請について
指定（更新）申請をする場合は、それぞれ下記の期日までに高齢福祉課へ申請書および添付書類を提出してください。（郵送または持参）
・新規指定申請：事業開始日の属する月の3ヶ月前の末日まで
例：4月1日事業開始の場合は、1月末日まで
・指定更新申請：事業開始日の属する月の前々月末日まで
例：4月1日事業開始の場合は、2月末日まで
指定（更新）申請書
指定申請書（別紙様式第二号（一）） (Excelファイル: 27.1KB)
指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） (Excelファイル: 27.2KB)
(注)指定更新申請時の添付書類については、各サービスの付表をご覧ください。
申請書の付表
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 34.7KB)
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 39.9KB)
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護） (Excelファイル: 55.7KB)
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 60.9KB)
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 69.1KB)
付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 55.2KB)
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 45.9KB)
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 41.2KB)
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 57.2KB)
付表第二号（十） 複合型サービス事業所 (Excelファイル: 54.1KB)
付表第二号（十一）居宅介護支援 (Excelファイル: 34.1KB)
付表第二号（十二） 介護予防支援 (Excelファイル: 33.2KB)
(注)付表に記載されている書類の他に、別途追加書類を求める場合があります。
添付書類
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 177.3KB)
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.0KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.3KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 217.5KB)
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 197.0KB)
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 320.1KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 189.6KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 219.8KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.9KB)
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 290.8KB)
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（介護予防支援） (Excelファイル: 102.4KB)
標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
標準様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
参考様式1 その他経歴書（桜井市独自） (Excelファイル: 14.3KB)
変更届について
指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に届出書および添付書類を高齢福祉課へ提出してください。（郵送または持参）
変更届出書（別紙様式第二号（四）） (Excelファイル: 21.0KB)
添付書類一覧（変更届出時） (Excelファイル: 24.1KB)
(注)一覧に記載されている書類の他に、別途追加書類を求める場合があります。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
廃止・休止・再開届出書について
廃止または休止の場合は、廃止または休止する日の1ヶ月前
再開した場合は再開した日から10日以内に届出書を高齢福祉課へ提出してください。（郵送または持参）
廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三）） (Excelファイル: 21.0KB)
再開届出書（別紙様式第二号（五）） (Excelファイル: 18.1KB)
お問い合わせ
〒633-8585 桜井市大字粟殿432-1
電話：0744-42-9111(内線2161・2162・2163)
ファックス：0744-48-5175
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更新日：2024年04月01日