介護保険様式ダウンロード

更新日:2023年04月01日

介護保険関係書類でダウンロードすることができるものを掲載しております。

介護保険サービスの申請書・届出書でダウンロード可能なものを掲載しております。 その他の各種申請書等は桜井市高齢福祉課窓口にございますので、お手数ですが来庁していただくか、申請用紙を郵送いたしますので、ご連絡ください。

 

 

介護保険被保険者の方

認定申請関連

その他様式

・委任状を窓口にお持ちいただく際には、記載事項についてすべて記載されている必要があります。窓口で提出される際に、被保険者や委任事項、代理人等を記載することはできません。

・各種届出等を行う際には、お手続きいただく内容によって、本人確認書類または委任状等ご用意いただくものが異なりますので、事前にお問い合わせください。

 

 

 

居宅介護(予防)支援事業所の方

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)

介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(事業対象者用)

要介護(要支援)認定関係書類開示依頼申請書

 

 

 

介護保険施設・事業所の方

報告方法

・事故報告書は第1報から最終報に分けてご提出ください。

・第1報は別紙様式内の1から6まで可能な限り記入し、できるだけ速やかに提出してください。(遅くとも5日以内に提出してください。) その後状況の変化等に応じて、追加の報告をしてください。事故の原因分析や再発防止策等については、作成次第報告してください。

 

報告対象

以下の事故については、全て報告してください。 1.死亡に至った事故 2.医師(施設の勤務医、配置医を含む)の診断を受け投薬、処置等何らかの治療が必要となった事故 3.第三者行為に該当する事故 4.徘徊・行方不明等の事故 5.職員の法令違反・不祥事による事故(個人情報の流出等) 6.対象者又はその家族等から、市町村等へ報告するように求められた事故 7.桜井市又は保険者又は指定権者から報告するように求められた事故 8.その他事業者が報告を要すると判断した事故

 

 

 

桜井市介護予防・日常生活支援総合事業サービスを提供される方

一括して桜井市介護予防・日常生活支援総合事業関連のページに掲載しております。下記リンクよりお進みください。

 

 

 

桜井市で事業者指定を受けようとされる方又は既に指定を受けておられる方

 

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出については下記リンクから専用ページへお進みください。

 

 

 

その他

過誤申立依頼書等の請求関係様式は奈良県国民健康保険団体連合会のウェブサイトにアップロードされているものもありますので、そちらもご覧ください。

 

 

お問い合わせ

桜井市役所 福祉保健部 高齢福祉課 介護保険係
〒633-8585 桜井市大字粟殿432-1
電話:0744-42-9111(内線2161・2162・2163)
ファックス:0744-48-5175
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